-
Stroke를 생각하면 많은 생각이 들지만 간호사로써서 느낀 점을 간략하게 쓰면 빠른 시일 내에 stroke의 종류를 확인하는 것이 빠른 치료로 이어질 수 있을 것 같습니다. 응급실 만 3년을 하면서도 stroke는 단순히 느에쵸크 혈관 circulation이 문재가는 질환이라고 생각했다. 뭐, 반은 스토리인 것 같지만, SAH(subarachnoid hemorrhage), ICH(intracranial hemorrhage)도 stroke의 일종인 줄은 공부를 하면서 알았습니다. 그러고 보니 학부생 시절에 허혈성 뇌종중, 출혈성 뇌졸중으로 배운 것 같기도 하고. stroke에는 ischemic stroke와 hemorrhagic stroke가 있는데 여기서는 중풍이라는 이름의 ischemic stroke를 정리했습니다.
2010 AHA에서 정한 guideline에 의하면 아래와 같다. 타임에 맞춘 골이 설정되어 있으며 도식에 따라 탈구하여 환자를 치료, 간호할 수 있도록 구조화되어 있습니다. ACLS공부하면 과인이 와있습니다.
>
1.emergency response를 activate하겠다고 도에오잇 더욱인 우리의 병원 같은 경우는 SAT(Stroke Alert Team?정확한 유행 어은 사실 잘 모르겠어요. 알아보고 수정할 것)이라는 team이 있기 때문에 EMS에서 연락이 오는 stroke환자는 미리 원무팀에 알려서 가접수를 시켜두겠습니다. 환자를 접수하는 시간도 줄이고 치료를 한다는 거죠. 환자는 triage도 거치지 않고 즉석 영역으로 들어옵니다. 병원마다 다른 시스템이 있죠?2.EMS의 단계(병원 앞 단계)에서 시행한 prehospital stroke assessment임.여러가지 scoring툴이 있지만 AHA에서 소개하는 것은 CINCINNATI prehospital stroke scale네요. 처치하느라 바빠서 우리 국가 119에서는 어떤 scale을 쓰는지 모르지만, 언제 한번 기회가 있으면 물어볼게요.ㅎㅎ1)CINCINNATI prehospital stroke scale
>
facial droop→이~해 보세요. 웃어보아요※arm drift->눈을 감고 팔도우루코 10초간 참아 보세요.abnormal speech->제가 하는 내용을 따라해보세요. " 나쁘지 않는 00병원에 있다"→ 우리 병원에서는 EM의사가 Stroke와 의심 환자가 있을 때 쓰는 스케일입니다. .흰천의 바탕에 그린 무늬에도 나타난 것처럼 "3개 중 1가지라도 이상 하나 경우 72퍼센트의 확률로 stroke이다.라고 되어 있네요. 2)Last seen normal->onset time즉 stroke의 증상 onset time이 언제 욧냐.입니다.onset time에 따라 혈전용해제의 사용여부가 자결되므로 중요합니다. 증상이 나타나는 것을 보는 것은 매우 드물기 때문에 마지막으로 확인한 정상일 때를 확인하건데는 포현이 맞는 것 같습니다. CENexam의 책에는 "Most witneses to the event are certain the symptoms ocured when they first wereaware of them, sobesure to establish when, without a doubt, someonelast saw the patient athisor her baseline."라고 되어 있네요. 추측하고 판단하는 내용으로 되어 있네요. 3)ABC를 확보합니다. (당연한 말입니까?) -> aspiration 많이 할 수 있습니다.3. 응급실 도착. 10분 1)ABC에 대한 평가->필요 시 o2다시 공문니다. 2)IV line 18G를 잡고 laboratory test샘플을 채취합니다. (CT brain without enhance촬영에서 출혈성 뇌졸중이 확인된 경우, 어느 혈관에서 출혈이 있는지 확인하는 CT brain angiography촬영하기 위한 것.)3)BST도 함께 확인합니다. (Hypoglycemia를 감별합니다.)4)EKG을 촬영, 경우마다 다르지만, 당원의 경우는 EKG촬영할 시간도 줄이고 바로 CT를 찍으러 가기 때문에 EKG이 아니며 안에 찍슴니다. 위의 guideline에서는 EKG에 투표하게 되어 있으나, EKG에 Ischemic stroke의 원인 중 1프지앙 아인 A-fib(심방 세동)을 확인할 수 있어 acute MI도 확인 가능합니다. 혈전이 문재가 되는 병이기 때문에 심장 혈관에 막히지 않는다는 법은 없기 때문입니다.5)CT촬영 EM(응급 의학과)의사가 환자의 침대를 끌고 tPA(혈전 용해제)을 가지고 CT정말 갑니다. 신경과도 되게 빨리 내려오는데 그래도 시간을 줄이기 위해서 응급 의학과에서 환자를 데리고 CT 진짜 가버려요. 저희 병원에서는 주로 CT 실에서 신경과 의사를 보는 것이군요.+ 본원은 이 단계에서 INR(International Normalized Ratio)를 보는 기계가 따로 있으므로 미리 확인하여 응급의학과 의사에게 알려줍니다. 혈액 검사가 괜찮다 오기 전에 CT실에서 위험부 뒤 없이 혈전 용해제가 쓸 수 있거든요?4.10분~25분 1)NR(신경과)의사가 History을 확인합니다. 2)NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)에서 Scoring입니다3)다시 한번 last seen normal or onset time을 확인합니다.5.25분~45분(CT결과에 따른 치료 비법이 바뀌겠죠?)-Fibrolytic therapy(혈전 용해 치료)적응증는지를 확인합니다.6.45분~60분 Ischemic stroke중 적응증에 해당하는 경우 tPA을 사용합니다. **tPA(tissue Plasminogen activator)투여 비법 본원에서는 신경과 의사의 판단 하에 0.9mg/kg와 0.6mg/kg두개의 비법으로 투여하고 있는 슴니다. (둘의 차이점은 무엇입니까?)ex)60kg환자는 60x0.9mg=54mg. 여기서 10퍼센트 5.4mg은 bolus에 신경과 의사가 직접 또는 신경과 의사 observation하에서 투여합니다. 이후, 나쁘지 않고 얼마 90%의 48.6mg은 N/S 100ccmix하고 1시간 투여합니다. 0.6mg/kg의 경우는 0.6x60=36mg. 여기서 10%의 3.6mg은 bolus로는 나쁘지 않아서 얼마 90%의 32.4mg은 N/S 50cc에 mix하고 30분 동안 주사합니다.
※Inclusion criteria(해당 사항)-Stroke resulting from ischemia-Age≥ 18 years-onset symptom<3hrs before initiation of treatment※Exclusion criteria(배제 사항)-head trauma or previous stroke within previous 3 months-Arterial puncture at noncompressible site in previous 7 days-previous intracranial hemorrhage-current active bleeding-presense of bleeding diathesis(PLT<100,000/mm3, INR>1.7, PT>15secs)-serum glucose<50mg/dL-Elevated blood pressure(SBP>185mmHg, DBP>110mmHg)※Relative exclusion criteria-minor or rapidly improving stroke symptoms-major surgery or serious trauma within previous 14days-GI or Urinary tract hemorrhage with in previous 21days-acute MI within previous 3months-seizure at onset with postictalresidual neurological deficits->왜 이렇게 적어놨는데 대부분 신경과 의사가 판정해서 알려줘서 저희는 약물계산해서 투여하는 정도예요. 그래도 중요한 이유는 간노화가 배제기준에 해당하는 환자가 있는데 모르고 투여하는 경우가 있기 때문일 것입니다.7.60mins~3hrs(post tPA care)tPA사용 후 Post care의 단계다. 크게 2가지라고 생각하면 됩니다. V/S와 neurologic exam, 본원에서는 tPA을 사용하면 대부분이 바로 ICU에 이동하고 ICU care를 받기 위해서 잘 몰랐지만 적어도 tPA투여 후 1시간 이내의 V/S와 neurologic exam정도는 제대로 하지 않으면 안 되죠. ㅎㅎ1)V/S-V/S q 15mins(tPA투여 후 직후부터 시작해서 2시간까지)-V/S q 1hr(tPA투여 후 2-8시간)-V/S q 2hr(tPA투여 후 8-24시간)2)neurologic exam-exam q 1hr(tPA처리 직후부터 12시간까지)-exam q 4hr(12시간에서 24시간까지)